¿Asma mal controlada o bronquiectasias?

Hoy quería hablar sobre un tema que nos encontramos a menudo los neumólogos en la consulta, los pacientes con asma mal controlada, es decir un asma que no se controla bien con la medicación, yo diría que excelente que tenemos hoy día ya que, con los inhaladores, etc, si el paciente es cumplidor con la medicación se controlan prácticamente todos los pacientes asmáticos.

Si un paciente asmático no se controla, en la mayoría de los casos es porque no se trata de un asma bronquial, por lo tanto allí es donde realmente tenemos que incidir, puesto que el tratamiento a instituir va a ser muy diferente.

 

Repasemos ¿el asma qué síntomas tiene?

Crisis de disnea(ahogo), sibilantes (llamados pitidos), opresión precordial, a veces, crisis de disnea intensas y expectoración mucosa o espumosa.

Si no se controla, tal como hemos dicho, se debe pensar que, una de las causas que en la práctica es muy frecuente, es que se trate de bronquiectasias, naturalmente de grado ligero las cuales pueden condicionar una confusión diagnóstica.

La razón es que las bronquiectasias muestran una clínica muy parecida al asma bronquial: en efecto, también cursan con ahogo, sibilantes, a veces febrícula, y con frecuencia, expectoración verdosa o amarilla. No es raro que al paciente le hayan diagnosticado neumonías, que de hecho son  sobre-infecciones de las bronquiectasias.

Así pues, ¿Cómo diagnosticamos que no se trata de asma y que se trata de un paciente con bronquiectasias?

Primero debemos fijarnos en la historia clínica, donde si somos meticulosos seguramente ya en la infancia, detectaremos alguna enfermedad que haya podido padecer, que haya condicionado el tener actualmente bronquiectasias, tal como por ejemplo una fiebre prolongada, una tuberculosis que haya pasado desapercibida, tosferina, pneumónia etc.

A veces en vez de ser el origen el haber padecido una afección bronquial en la infancia, los pacientes pueden ser portadores de un déficit de inmunoglobulinas (defensas), lo que les habrá condicionado otras infecciones del tipo de otitis etc.

El diagnóstico definitivo ¿cómo lo haremos?

Además de la historia clínica y de los síntomas, sobre todo nos orientaremos por un TCAR, una tomografía computarizada de alta resolución.  Es muy importante que sea de alta resolución, puesto que es la técnica que facilita que se vean bien los bronquios. También es importante que el neumólogo visualice personalmente el TCAR ya que los radiólogos que son expertos en imágenes, están habituados a diagnosticar bronquiectasias de gran tamaño y pueden no dar importancia (y por lo tanto no informar) las bronquiectasias de grado ligero. El neumólogo, avezado al interrogatorio de muchos pacientes tenderá a valorar a algunas dilataciones bronquiales que son de grado ligero, pero que dan clínica (síntomas).

Y, ¿Por qué es importante distinguir el asma de las bronquiectasias?

Porque el tratamiento es completamente diferente.

El  tratamiento, en este caso, es a base de macrólidos, un tipo de fármaco que como antibiótico ha sido muy usado, y por lo tanto los gérmenes que más frecuentemente condicionan infecciones respiratorias (Neumococo y hemófilus) son resistentes a su acción. Por contra, desde hace ya algunos años se le ha descubierto un excelente efecto antiinflamatorio (inmunomodulador) a nivel bronquial.

En conclusión, cuando un paciente asmático no se controla bien con la medicación antiasmática, una de las primeras cosas que debemos pensar es si se trata de un paciente portador de bronquiectasias. Así pues, estudiaremos su historia clínica (antecedentes) y le realizaremos un TCAR de alta resolución. Si el diagnóstico es de bronquiectasias, lo trataremos con macrólidos y el paciente mejorará de su proceso  mucho más que si sigue  administrándose  broncodilatadores.