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TAC DISCUSIÓN CASO DR. FERRAN MORELL

CASO CLÍNICO NEUMOLOGÍA

El pasado 25 tuvo lugar en Argentina la teleconferencia de patología ocupacional e intersticial. A continuación exponemos el caso  presentado en el Instituto de  Tisioneumología «Prof. Vaccarezza» que fue discutido por teleconferencia por el Dr. Ferran Morell. ¿Qué opináis al respecto? Os invitamos a que preguntéis o compartáis vuestras dudas o posibles diagnósticos.

Caso de la Dra. Vanina Martín

Historial del paciente:

  • Historia de uso de medicaciones: Negativa.
  • Drogas: No.
  • Oriundo de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, zona urbana.
  • No tiene ni tuvo animales.
  • No exposición a almohada/acolchado de plumas.
  • No hay humedad en la casa.
  • No tiene hobbies.
  • No presenta artralgias, no xeroftalmia, no tiene Raynaud. / No RGE.
  • Actividad física: Gimnasia 4 veces/semana.
  • Ocupación: Trabaja en el laboratorio de control de calidad del Gobierno de la Ciudad.
  • Comienzo de los síntomas: En noviembre de 2018 tos productiva y luego agregó al mes fiebre. Recibió esquema antibiótico con levofloxacina con mejoría de la tos y resolución del síndrome febril.
  • Fue derivado a Neumonología y luego al Consultorio de Patología Ocupacional Respiratoria.

Pruebas que aporta:

Rx de tórax (12/18)

RX DE TORAX DISCUSIÓN CASO FERRAN MORELL

  • TAC 12/18: (Cortes 1.5 mm pero impresa en papel, difícil valoración de la imagen)
  • Engrosamiento del intersticio interlobulillar subpleural a nivel de ambos segmentos basales. Imágenes micronodulillares bilaterales con diana en lóbulo medio. No adenomegalias.
  • Ecocardiograma Doppler: No HTP.
  • Laboratorio 12/18: Eosinófilos 7%.
  • ECG 01/19: Normal.
  • Baciloscopía de esputo 01/19: Negativa.
  • Espirometría 01/19: Normal (FVC 85%).

 

Examen físico:

 

No uñas en vidrio de reloj.

SO2 98 % en reposo (0.21). Buena entrada de aire bilateral.

FC 78 x´. TA 120/80 mmHg.

 

 

Historia ocupacional:

  • Ingresó en 1989 a trabajar en la Dirección General de Obras Públicas en gestión de calidad del laboratorio central.
  • Realizaban control de calidad de todos los insumos que el Gobierno de la Ciudad utilizaba, productos de limpieza, de oficinas, pinturas, calzados, insumos de hospitales.
  • Comenzó lavando tubos de ensayo en el área de química donde se ensayaban productos de limpieza, pinturas comunes, barnices, ignífugas y de demarcación para señalización vial.
  • Luego salía a tomar muestras de cemento asfáltico en calles y a buscar muestras químicas a hospitales, oficinas, etc.
  • En 1991 pasa a la usina de asfalto, en el área de control de calidad del laboratorio.
  • En este sector además del laboratorio se encontraban el sector de máquinas viales, marmolería, vidriería, herrería. Fábrica de mosaicos, pinturería, y pañol de herramientas.
  • El controlaba la calidad de los materiales de la usina y de la fábrica de mosaicos.
  • El trabajo consistía en controlar la temperatura de todos los camiones que salen de la usina de producción de cemento asfáltico (temp 170 °C), tomar una muestra del material, separar una parte para la compactación y otra para extraerle el asfalto a través de un lavado de la muestra con queroseno, gasoil, nafta y tricloroetileno. Así se determina el % de asfalto y los materiales usados para la producción. En la mezcla se encuentran: piedra, arena, arena granítica y filler.
  • También se controlan los materiales pétreos usados en el establecimiento: arena, piedra, granito, marmolina. Se secaban y tamizaban. Se utilizaban guantes de amianto y había rejillas de amianto para que no se queme la base de la balanza.
  • En el año 2000 se disolvió el laboratorio y lo trasladaron a la fábrica de mosaicos donde estuvo 9 años.
  • Usaban cemento, arena seca que el día anterior desparramaban en el suelo del galpón para que se sequé y al otro día se barría y se ponía en contenedores para hacer la “seca” (cemento+arena).
  • También estuvo en la producción de losetas con color y marmolina, que luego pulían para darle brillo.
  • Luego volvió al laboratorio de control de calidad hasta la fecha y realizó también estos últimos años calado de veredas.
  • Siempre trabajó sin medidas de protección personal, ni control, en ambiente mal ventilado, sin extracción y durante al menos 8 hs/día.
  • Los techos eran de fibrocemento.

 

 

FBC

  • Inspección: Normal.
  • GC/Parasitológico/Micológico/Baciloscopía BAL: Negativos.
  • Citológico BAL: Negativo para células neoplásicas.

DIAGNOSTICO DISCUSIÓN CASO DR. FERRAN MORELL

 

DIAGNOSTICO DISCUSIÓN CASO DR. FERRAN MORELL

Discusión Dr Ferran Morell (Resumen)

Paciente de 51 años NO FUMADOR que inicia sus síntomas en Nov 2018 con tos productiva y después fiebre.

La RX de tórax muestra una cisura media derecha e imágenes tenues en vidrio deslustrado en bases. No hay pérdida de volumen pulmonar.

TCAR (26-I-19): esófago patente en todo el trayecto. Cierto arrosariamiento en dos cisuras. Imágenes en vidrio deslustrado de predominio basal con imágenes localizadas hiperlucentes (mosaico) y algunas bronquioloectasias periféricas y un ligero refuerzo pleural. Dos adenopatías mediastínicas.

Había trabajado en fábrica de mosaicos, loseta y mármol (que pulía). Posteriormente trabaja lavando asfalto con tricloroetileno.

Lavado Broncoalveolar: macrofagos 49%, Linfocitos 51% (en 70 ml: dos cuerpos de asbesto, dos células multinucleadas y material birrefringente). La biopsia (ignoro si transbronquial o criobiopsia) muestra dos granulomas no caseificantes.

El diagnostico de un no fumador con patrón en mosaico y con 51% de linfocitos en el LBA, algunas adenopatías mediastínicas i granulomas esta entre una sarcoidosis y una neumonitis por hipersensibilidad (NH).

Para la sarcoidosis la cifra de 50% de linfocitos en LBA es menos frecuente; tampoco es frecuente el TC con imagen en mosaico y de predominio basal, pero por el contra el hallazgo de dos granulomas en la (transbronquial?) es mucho más frecuente que en la Neumonitis. Para la sarcoidosis en el TC faltan condensaciones apicales, inflamacion peribroncovascular, nodulillos subpleurales o imágenes lineales.

Para la Neumonitis la cifra de 51% de linfocitos va muy en favor, al igual que el mosaico en el TC;  por el contrario es mas infrecuente el hallazgo de granulomas (que por ejemplo en la biopsia quirúrgica solo se ven en el 50% de los pacientes con NH).En cuanto a una eventual causa de NH podríamos sospechar del  tricloroetileno (que figura entre las 158 etiologías de NH que publicamos recientemente (Vasakova et al: Amer J Resp Crit Care Med 2017); también podríamos sospechar del mármol i ladrillos, en cuyo trabajo frecuentemente se usa chorro de agua para limpiar el polvo, pudiendo venir esta agua de un recipiente donde el líquido se estanca y por lo tanto puede contaminarse con hongos, tal como hemos visto en algunos casos.

También citaremos que hay una clase de mármol muy silicógeno (por su gran concentración en cuarzo) que es el silestone (Caesar Stone o Zodiag) que es un producto patentado en España que se utiliza en encimeras. En trabajadores con este tipo hemos comprobado linfocitosis en el LBA y también granulomas; ello es posiblemente debido a que el cuarzo está mezclado con resinas poliméricas (poliester), que constituye del 5 al 15 % del producto final. El poliester también está en nuestra lista de eventuales substancias químicas productoras de NH (Vasakova et al AJRCCM 2017).También podría ser que se tratara de una NH criptogénica, es decir sin haber podido demostrar un causa (lo que sucede en los centros experimentados entre el 25 i 60% de los pacientes estudiados)

En definitiva, en este paciente, con los datos que me han aportado no me atrevería a dar un diagnóstico definitivo i solicitaría para acercarnos al diagnóstico de sarcoidosis: una dosificación de la enzima conversora de la angiotensina (solo elevada en el 15%) y una gammagrafía con galio buscando otras captaciones del trazador en otros lugares del organismo.

Para reafirmar el diagnóstico de NH, solicitaría una determinación de IgG especificas para hongos y  antígenos de ave, cuya positividad nos encaminaría a la práctica de una prueba de inhalación antigénica específica frente al antígeno en cuestión (el que fue IgG positivo). Si aun así no podemos confirmar el diagnóstico, a mi criterio deberá realizarse una criobiopsia o una biopsia por videotorcoscòpia.

 

Hypersensitivity Pneumonitis

Recientemente se ha publicado un nuevo artículo del Doctor Ferran Morell sobre la neumonitis por hipersensibilidad.

Hypersensitivity Pneumonitis: Challenges in Diagnosis and Management, Avoiding Surgical Lung Biopsy.

El artículo presenta un enfoque particular en la contribución de varias técnicas en el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad. Se incluye una historia clínica completa de los métodos que se discuten.

Puedes descargar el artículo completo aquí

neumonitis artículo

Óxido Nítrico en el diagnóstico de Neumonitis por Hipersensibilidad

Se ha publicado en la revista Lung un nuevo artículo en que participa el Dr. Ferran Morell: Óxido Nítrico en el diagnóstico de Neumonitis por  Hipersensibilidad 

 

revistalung

Abstract

Hay muy poca evidencia de la utilidad de la fracción exhalada de NO (FeNO) para el diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial y casi todos de la misma está relacionada con enfermedades del tejido conectivo. Algunos autores han sugerido que en pacientes con neumonitis por hipersensibilidad (HP), la evolución de la fibrosis pulmonar puede estar mediada por un mecanismo Th2, lo que podría redundar en una utilidad potencial de ONeF.

El objetivo de este estudio fue investigar los valores de FeNO antes y después de la exposición antigénica con el desafío específico c inhalación (SIC) y analizar su potencial utilidad para el diagnóstico de HP.

Métodos:

Se realizó un estudio prospectivo, transversal de todos los pacientes mayores de 18 años remitida a nuestro centro por sospecha de HP crónica entre mayo de 2012 y en 2014 y se sometieron a un SIC. ONeF se recogió antes y después de la SIC.

Resultados:

La muestra de estudio incluyó 25 pacientes. Once fueron diagnosticados con HP crónica; seis habían sido expuestos a las proteínas de aves y cinco a los agentes fúngicos. De estos 11 pacientes, siete tenían SICs positivos. En los 14 pacientes con diagnósticos distintos de HP, todos los SICs fueron negativos. No se observaron diferencias significativas en las características basales  según el diagnóstico de HP, excepto en el recuento de linfocitos BAL. No se encontraron diferencias después de la prueba en pacientes con diagnóstico de HP; Tampoco hubo diferencias en la línea de base ONeF en pacientes con diagnóstico de HP y los que recibieron diagnósticos alternativos.

Conclusiones:

Los resultados sugieren que la medición de FeNO no es útil para el diagnóstico de la HP crónica.

 

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